Imię:

Nazwisko:

Ulica:

Nr domu:

Nr mieszkania:

Miejscowość:

Kod pocztowy:

E-mail:

Telefon:

Typ urządzenia:

Nr seryjny:

Data instalacji (dd-mm-rrrr):

Miejsce instalacji:

dom

biuro

apteka

gabinet lekarski

sklep

restauracja/kawiarnia

hotel

inne

inne (wpisać jakie)

Adres instalacji:

Ulica:

Nr domu:

Nr mieszkania:

Miejscowość:

Firma instalacyjna:

Nazwa firmy:

Miejscowość:

Zgadzam się na przetwarzanie danych osobowych przez firmę KLIMASTAR (zgodnie z ustawą z dn. 29.08.97 o Ochronie Danych Osobowych Dz. Ust. nr 133 poz. 883).